Paciente mujer de 55 años, Abogada-fiscal jubilada, finalizando carrera de Arquitectura. Vive con el Esposo. Poca adherencia a la medicación (olvida tomarla). No acude a las interconsultas con especialistas (por Ejemplo endocrino). Indicación de consulta para plan de ByPass Gástrico, por mal manejo del peso.
S: "me duele acá atrás, en la cintura hacia el glúteo, como que me quema me pincha adentro... que hay acá adentro de este lado (derecho)"
O: Obesa (BMI 47), Hipertensa (150-100), Diabética Tipo II (HbA1C: 11,5), Dislipémica, Hipotiroidea, Mala postura (muchas horas leyendo), niega traumas.
A: Paciente relata que realizó ejercicio físico, aunque no recuerda inicio del dolor concomitante.
P: Diclofenac 75 mg cada 12 hs. durante 3 días. Calor Local. Pautas de Alarma
Dudas!!!
Según la descripción del dolor, podría caracterizarse como neuropático?
El dolor Neuropático esta relacionado con la DBT?
Se podría haber indicado algún adyuvante? Pregabalina por ejemplo?
Tiene algún tipo efecto secundario/adverso con los desórdenes metabólicos de esta paciente?
Cuáles son las condiciones que debería tener un paciente para llegar a realizarse un ByPass gástrico?
Muchas Gracias!
Saludos
Hola Sergio, busque con respecto a las indicaciones del bypass gastrico y son las siguientes:
ResponderEliminar1. IMC > 40 o mas
2. IMC > 35 y 1 o mas comorbilidades (DBT, HTA, Sindrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), artrosis, dislipemia, desordenes gastrointestinales, o cardiopatias.
3. Incapacidad de lograr un peso adecuado durante un periodo de tiempo prolongado a pesar de los esfuerzos adecuados.[1]
[1]:https://asmbs.org/patients/who-is-a-candidate-for-bariatric-surgery
Sergio, con respecto al tipo de dolor que refiere la paciente, podríamos caracterizarlo como neuropático, ya que el mismo tiene un carácter lancinante, fulgurante, eléctrico.
ResponderEliminarAdemás, la paciente presenta síntomas indicativos de disfunción sensitiva, como cosquilleo y pinchazos.
Los síntomas del dolor neuropático son paroxísticos, con exacerbaciones comunes e impredecibles. Es frecuente la irradiación distal, y un 50% de pacientes presentan signos autónomos, como cambios de color y temperatura, hinchazón, sudoración.
Otros síntomas positivos observados en el dolor neuropático son el dolor evocado por estímulos normalmente inocuos (alodinias) y la respuesta dolorosa exagerada o prolongada a los estímulos nocivos (hiperalgesia, hiperpatía).
Las causas del dolor neuropático son lesiones medulares, síndromes de compresión nerviosa, neuralgia del trigémino, neuralgia posthérpetica, dolor postoperatorio crónico, esclerosis múltiple, neuropatía diabética, entre otros. De esta manera, podríamos pensar a esta ultima como una posible etiologia del cuadro que padece la paciente en cuestión.
Saludos
Bibliografia: Cecil Tratado de Medicina Interna. Vol. I. 25a Ed. Barcelona: Elsevier; 2017.
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ResponderEliminarHola Sergio,
ResponderEliminarEn cuanto al tratamiento farmacológico del dolor neuropático se pueden considerar diversos adyuvantes.
Por un lado contamos con agentes anticonvulsivantes como la gabapentina o una molécula relacionada y de farmacocinética más previsible, la pregabalina que mencionaste en tu pregunta. Gabapentina es utilizada para el tratamiento de dolor neuropático de origen oncológico, neuropatía diabética, neuralgia postherpética y secundario a quimioterapia. Posee baja toxicidad ya que no se metaboliza. Un estudio reciente demostró una respuesta analgésica superior mediante la combinación de gabapentina y morfina en comparación a la suma de los efectos individuales en estos pacientes. La pregabalina posee efectos adversos similares a la gabapentina como por ejemplo nistagmo lateral, aumento de peso de peso, dificultad para concentrarse, recordar nombres y sedación. También se la considera segura aunque puede producir síndrome de abstinencia y se han descrito casos de edema cerebral con su interrupción abrupta. Es útil en el tratamiento de dolor ocasionado por la neuropatía diabética, y fibromialgia.
En el caso de esta paciente serían una buena terapia coadyuvante.
Los antidepresivos tricíclicos podrían ser una opción pero son de indicación principalmente en pacientes con dolores de tipo crónico. Además hay que considerar sus efectos anti-colinérgicos como confusión, retención de orina, hipotensión ortostática, ciclopejía, pérdida de equilibrio y somnolencia.
En cuanto al uso de opiáceos en el tratamiento del dolor neuropático hay que tener en cuenta que ciertos tipos de este dolor como la plexopatía braquial post-RT resultan resistentes al tratamiento con opiáceos. Sin embargo ciertos estudios evidencian mejoría sintomática en el 50% de los pacientes con dolor neuropático tratados. Algunas investigaciones incluso sugieren que el tratamiento con morfina podría revertir cambios plásticos en la corteza sensitivomotora posterior a la amputación en dolores tipo miembro fantasma.
Si la paciente presentase una crisis dolorosa que no responde a los anticonvulsivantes se podría administrar una infusión intravenosa continua de lidocaína.
Espero haber sido de ayuda!
Saludos!
Fuentes:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0378-48352005000300006&script=sci_arttext&tlng=en
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1134-80462006000500006&script=sci_arttext&tlng=en
http://www.cochrane.org/es/CD007076/pregabalina-para-el-dolor-agudo-y-cronico-en-adultos