Hola buen día, les comparto un caso que vi en la rotación, en el consultorio con la Dra Iara Alonso y me intereso mucho.
S: paciente femenina de 52 años que concurre a la consulta por presentar astenia, refiere dolor proximal y debilidad en ambos brazos que le impide subirlos, dolor en las clavículas que la despierta de noche, dolor cervical, dolor en la articulación temporomandibular, le cuesta hacer ejercicio, y no puede abrir frascos, dicho cuadro tiene aproximadamente 2 años de evolución, que fue progresando lentamente, comenzó en un brazo y luego se hizo bilateral.
Dice haber concurrido anteriormente a otra consulta donde se realizó tomografía computada, resonancia cervical y desintometría osea con resultados normales, excepto que la resonancia evidencio artrosis en el hombro derecho.
O: Al examen físico se evidencia dolor a la palpación de los brazos de predominio proximal, con fuerza y tono muscular conservado y reflejos normales.
Antecedentes: contó que que tiene antecedentes familiares de enfermedad reumática (no especificó cual), perdió un embarazo a los 4 meses de gestación a los 38 años.
A: La paciente contó que cura animales de la calle y que también tiene en su casa varios perros y gatos por lo que está en contacto, en ocasiones, con garrapatas y pulgas.
Ante la fuerte sospecha de polimialgia reumática se decide pedir marcadores de enfermedad reumática.
La paciente, ademas, dice que busco en Internet y leyó sobre la enfermedad de Lyme. La cual puede sospecharse por su contacto con garrapatas.
P: Los biomarcadores de enfermedad reumática que se pidieron fueron: Proteína C reactiva, VSG, factor reumatoideo, Anti péptido cíclico citrulinado, ANA, ANCA.
Las dudas que tengo sobre el caso son:
Hay algún marcador específico para polimialgia reumática?
Con respecto a la enfermedad de Lyme:
¿Cuál es la prevalencia en nuestro país?
¿Cómo se diagnostica esta enfermedad?
¿Se parece a otras patologías lo cual puede despistar su diagnóstico?
Hola Matias, estuve averiguando su duda en relación a marcadores específicos para la polimialgia reumática (PR) y encontré que la proteína C reactiva podría ser más específica y más sensible que la eritrosedimentación. El aumento de los reactantes de fase aguda es una característica típica en los pacientes con Poliamialgia Reumatica. Algunos consideran que una VSG ≥40 mm/hora es un criterio de clasificación.
ResponderEliminarLos pacientes con PR y VSG baja tienen características clínicas y una evolución de la enfermedad similares a las de los pacientes con VSG elevada. Sin embargo, las personas con VSG baja son generalmente más jóvenes y tienen menor frecuencia de fiebre, pérdida de peso y anemia que aquellos con VSG ≥40 mm/hora.
Para detectar la inflamación y evaluar la actividad de la enfermedad, la proteína C reactiva podría ser más específica y más sensible que la VSG. Pero no está claro cuál de las dos mediciones es más útil para el diagnóstico inicial de PR. La producción de proteína C reactiva está principalmente inducida por la IL-6. Antes de comenzar el tratamiento de los pacientes con PR, las concentraciones de esta citocina están típicamente elevadas lo que también ocurre con las concentraciones séricas del factor de activación de las células B. Ambos biomarcadores séricos tienen una estrecha asociación con la actividad de la enfermedad, pero no hay evidencia disponible de que sean más útiles que la proteína C reactiva para basar las decisiones clínicas.
Por lo que en general, los autoanticuerpos más específicos para la artritis reumatoidea , como los anticuerpos peptídicos anticitrulina, el factor reumatoideo, los anticuerpos antinucleares y los anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos no están presentes en los pacientes con Polimialgia Reumatica. Sin embargo, las personas mayores pueden tener títulos bajos del factor reumatoideo, pero no son significativos para el diagnóstico.
Espero que haya contestado su duda.
Saludos.
Nathalia
ResponderEliminarHola Mati!
Con respecto a la enfermedad de Lyme:
¿Cuál es la prevalencia en nuestro país?
No encontré datos epidemiológicos y en argentina desde varios organismos gubernamentales esta calificada como una enfermedad rara.
Lo único es un dato del Instituto Malbrán con respecto a la geolocaclización en nuestro país.
"En Argentina existen principalmente dos zonas de transmisión: en las áreas rurales de las provincias de Salta y Jujuy, y en la región central del país (en las provincias de Buenos Aires, Córdoba, La Rioja, San Luis, San Juan y La Pampa)."
¿Cómo se diagnostica esta enfermedad?
Salvo la presentación de un EM (en su forma típica), el resto de los diagnósticos precisan de una sospecha clínica, que serán confirmados posteriormente con pruebas serológicas.
Debe existir al menos el riesgo de exposición a garrapatas. La constatación en la anamnesis de la picadura de garrapata no es imprescindible.
Para confirmar la presencia de Borrelia en el organismo se podrán utilizar métodos microbiológicos directos o indirectos.
Métodos directos: implica la confirmación de la espiroqueta mediante cultivo, su visualización por microscopía o mediante la detección de su ADN por métodos de PCR.
El cultivo y el estudio microscópico suelen realizarse a partir de muestras de piel de lesiones sugestivas. El cultivo es un método poco accesible y complejo, además de tener una baja sensibilidad por el bajo número de microorganismos en los tejidos afectados y su lento crecimiento.
La PCR resulta especialmente útil en análisis de líquido sinovial de artritis (por su alto contenido celular). No es adecuado el estudio en sangre u orina y el estudio de líquido cefalorraquídeo tiene poca sensibilidad (Aguero- Rosenfeld, 2008).
Métodos indirectos (serológicos): detectan anticuerpos frente a Borrelia Burgdorferi.
El período ventana es de 2-4 semanas tras el inóculo, durante el cual las serologías serán negativas y por ello en ese lapso de tiempo sólo serán útiles los métodos directos. Transcurrido el período ventana, se produce la seroconversión.
La técnica inicial de screening es ELISA (alta sensibilidad y baja especificidad). Cuando el laboratorio informa de una serología positiva o dudosa, el siguiente paso es la detección de inmunoglobulinas específicas. Siguiendo las recomendaciones del “National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases” (CDC, Atlanta), con el mismo suero, si los síntomas tienen menos de 30 días de evolución, se empleará un Western Blot para IgM e IgG, mientras que para una evolución clínica de más de 30 días, se pedirá sólo Western Blot para IgG. Informar al laboratorio del tiempo de evolución de la clínica ayudará a la interpretación de resultados.
En caso de serología negativa y clínica de menos de 30 días pero con alta sospecha de BL, se recomienda serología 2-4 semanas más tarde, por la posibilidad de tratarse de un momento previo a la seroconversión (Alcalde-Encinas, 2009).
Son inconvenientes de los métodos serológicos su falta de poder para diferenciar una infección activa de una inactiva y los resultados falsos positivos. Todo esto hace que sea especialmente importante para la BL elegir el estudio serológico sólo para los cuadros clínicos compatibles y no ante sintomatologías inespecíficas (Roca B, 2006).
FISTERRA - Guías clínicas - Picadura de garrapata y enfermedad de Lyme - Fecha de la última revisión: 09/04/2014 - Servicio de Medicina Interna. Hospital Lucus Augusti. Servicio Galego de Saúde. Lugo. España.
María Matesanz Fernández Médico Especialista en Medicina Interna
Rocío Pérez Amor Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Continúa...
¿Se parece a otras patologías lo cual puede despistar su diagnóstico?
ResponderEliminarDistinción de STARI: una lesión cutánea indistinguible de EM ocurre en la enfermedad de erupción asociada a garrapatas del sur (STARI), una enfermedad que se encuentra principalmente en las regiones sureste y centro sur de los Estados Unidos. STARI sigue la picadura de la garrapata Amblyomma americanum, no la garrapata Ixodes, que es la garrapata que alberga B. burgdorferi. La causa de STARI no se conoce. (Consulte "Enfermedad de erupción asociada a garrapatas del sur (STARI)" y "Epidemiología de la enfermedad de Lyme").
El diagnóstico potencial de STARI es una razón para obtener un historial cuidadoso de viajes y residencia y para determinar la probabilidad de exposición a garrapatas durante el tiempo en áreas endémicas. Aunque el rango de las garrapatas A. americanum e I. scapularis se superponen, la incidencia de STARI se considera baja en áreas donde la enfermedad de Lyme es endémica; por lo tanto, las lesiones tipo EM de estas regiones geográficas deberían tratarse como la enfermedad de Lyme. (Consulte "Tratamiento de la enfermedad de Lyme", sección sobre "Enfermedad temprana").
Distinción de la fibromialgia: muchos pacientes con síntomas articulares o neurológicos inespecíficos son diagnosticados incorrectamente con "enfermedad de Lyme crónica". En pacientes con dolor musculoesquelético no inflamatorio, quejas cognitivas, fatiga y / o irritabilidad, el diagnóstico es más probable fibromialgia. La fibromialgia es un trastorno crónico común que se caracteriza por dolor en los músculos y el tejido fibroso asociado y se produce en el 2 por ciento de la población general. El examen físico revela múltiples "puntos gatillo" cerca de las articulaciones. Sin embargo, a diferencia de la enfermedad de Lyme, la fibromialgia no es un trastorno inflamatorio o infeccioso. Por lo tanto, una distinción importante entre estas dos entidades clínicas es la presencia de evidencia objetiva de inflamación o disfunción del sistema orgánico en pacientes con características tardías de la infección por B. burgdorferi. (Consulte "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de fibromialgia en adultos").
https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-lyme-disease?csi=c7821242-a0ee-477a-83f6-66396be730b7
Saludos!
Sergio